Δήλωση Συμμετοχής Παιδιού

ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΠΑΙΔΙΟΥ ΣΤΗΝ ΚΑΤΑΣΚΗΝΩΣΗ ΣΟΛΕΑΣ

Κατασκήνωση Σολέας

Όνομα/Επίθετο κηδεμόνα

First

Last

Όνομα/Επίθετο παιδιού

First

Last

Τηλ. Επικοινωνίας κηδεμόνα

Email Επικοινωνίας

Ημ. γέννησης παιδιού

Περίοδος κατασκήνωσης

Υποφέρει από κάποιο νόσημα (όπως ενδεικτικά άσθμα, σακχαρώδη διαβήτη, μεσογειακή αναιμία, καρδιακά νοσήματα, σπαστική βρογχίτιδα, έλλειψη ενζύμου g6pd, επιληπτική συνδρομή, διαβήτη κτλ);

Παρουσιάζει αλλεργία σε κάποια τροφή, φάρμακο, ζώο, περιβάλλον, σκόνη ή σε κάτι άλλο;;

Έχει περάσει κάποια σημαντική ασθένεια;

Παρουσιάζει κάποιο πρόβλημα ψυχολογικής αιτιολογίας (νυχτερινή ενούρηση, υπνοβασία, ονυχοφαγία κτλ);

Λαμβάνει επί του παρόντος φαρμακευτική αγωγή;

Εμφανίζει κάποια αναπτυξιακή διαταραχή, που θα πρέπει να γνωρίζουμε;

Ανήκει σε ομάδα υψηλού κινδύνου;

Εμφανίζει το παιδί κάποιο υποκείμενο νόσημα (π.χ. αναπνευστικό/καρδιαγγειακό);

Δηλώνω επίσης ότι:

Σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης, εξουσιοδοτώ τους υπεύθυνους της κατασκήνωσης να προβούν σε οποιαδήποτε απαραίτητη ενέργεια για την υγεία και ασφάλεια του παιδιού μου.
Έχω ενημερώσει υπεύθυνα για τυχόν αλλεργίες, φαρμακευτική αγωγή ή άλλες ιδιαίτερες ανάγκες του παιδιού μου.

Άλλες ιατρικές πληροφορίες (αν υπάρχουν):

Βεβαίωση ιατρού ότι το παιδί μπορεί να αθλείται ή δελτίο υγείας ΚΟΑ

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload